메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 급여기준에서 제한하고 있는 횟수를 초과해 신경인지기능검사를 한 의료기관을 들여다 본다.17일 의료계에 따르면, 심평원은 심사 사후관리 항목으로 '신경인지기능검사'를 추가했다. 이로써 사후관리 항목은 총 30개로 늘었다.심평원은 신경인지기능검사를 심사 사후관리 항목에 추가했다.신경인지기능검사 중에서도 급여가 되는 횟수를 초과한 부분에 대해 집중적으로 들여다 본다는 계획이다. 신경인지기능검사는 올해 처음 진행되는 치매 외래진료 적정성 평가에서 모니터링 지표로 들어가 있기도 하다.신경인지기능검사는 ▲경도인지장애, 경증 치매 혹은 중증도 치매 ▲뇌졸중 등 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환, 뇌성마비, 발달지연 ▲정신질환 ▲약물난치성 뇌전증에서 횟수를 제한하고 있다.치매는 진단 시 1회, 추적검사는 진단일 이후 연 1회로 제한하고 있으며 이외 급격한 환자상태 변화 등 진료상 추가시행 필요성이 있으면 사례별로 인정하고 있다. 뇌졸중 등 뇌혈관질환 등은 연 1회만 급여가 인정된다.정신질환은 진단 시 1회, 약물난치성 뇌전증은 수술 전 1회 및 수술 1년 후 1회일 때만 급여를 인정한다. 급여대상에 해당하지 않지만 의학적으로 필요성이 있다면 본인부담률을 80%로 적용하고 있다.심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다.사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다.사후관리 항목은 청구오류, 중복청구, 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야 30개 항목이다. 올 한해만 9개 항목이 새롭게 들어왔다.새롭게 추가된 항목은 신경인지기능검사 산정횟수 초과점검을 비롯해 ▲비타민D 검사 산정횟수 점검 ▲경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검 ▲당화알부민 검사 산정횟수 점검 ▲치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검 ▲인지행동치료 산정횟수 초과점검 ▲산전진찰 목적 포도당부하검사 ▲심장재활 산정횟수 초과점검 ▲부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검이다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험공단이 다음 달 간암 검진을 위해 상복부초음파를 한 후 검진 당일 진료비를 이중으로 청구하는 의료기관 대상 점검에 나선다.지난 정부의 보장성 강화 일환으로 이뤄진 상복부초음파 검사 급여화 이후 나타난 중복청구 유형으로 환수율이 평균 96%에 달하는 만큼 건보공단이 정례화해 착오청구 행태를 바로잡는 모습이다.자료사진. 건보공단은 다음달 간암 검진과 상복부초음파 급여비 중복청구를 점검한다.3일 의료계에 따르면, 건보공단은 다음 달 간암 검진과 상복부초음파 급여비 중복 청구오류를 점검할 예정이다. 이는 2020년과 2021년에 이어 세 번째로 이뤄지는 점검이다.상복부 초음파 검사는 지난 정부의 보장성 강화 정책 일환으로 2018년 4월부터 급여권으로 들어왔다. 이후 건보공단은 간암 검진을 위한 초음파 검사를 한 당일 상복부 초음파 급여비를 거듭 청구하는 현상을 파악하고 점검 및 환수 작업을 진행하고 있다.건보공단은 요양급여 사후관리 일환으로 2020년 11월과 지난해 11월 두 차례에 걸쳐 요양급여 사후관리 일환으로 '간암-상복부초음파 중복' 청구 유형에 대해 점검을 실시했다.그 결과 177건의 점검 대상 중 172건에 대해 환수 결정을 내렸다. 환수액은 총 1013만원 수준.2020년 11월에 이뤄진 1차 점검은 상복부초음파 급여화 이후인 2018년부터 2019년까지 1년에 걸친 결과다. 점검 대상 105곳 중 103건의 중복청구를 확인해 579만7000원을 환수했다. 지난해 11월 실시한 2차 점검에서는 72건의 대상 중 69건을 확인, 434만원을 환수했다.간암 검진과 상복부 초음파 중복청구 점검 현황상복부 초음파 검사와 간암 검진 중복청구는 국회에서도 수차례 지적돼 온 문제다. 이미 2020년 정춘숙 의원(더불어민주당)은 상복부 초음파 검사비 중복 청구를 의료기관의 '일탈'로 정의하며 "정부는 철저히 단속해 건강보험 재정이 허투루 사용되는 일을 막아야 한다"고 밝히기도 했다.같은 당 남인순 의원 역시 지난달 국정감사 과정에서 상복부 초음파 검사와 간암 검진 중복청구에 대한 주기적 환수조치 실시 여부에 대해 물었다.건보공단은 서면답변을 통해 "간암 검진과 상복부초음파 중복 유형의 환수율이 97.2%로 높게 나오는 만큼 건전한 청구 행태 유도 및 건강보험 재정 누수 방지를 위해 주기적으로 조사를 추진하겠다"고 밝혔다.의료계는 결과만 놓고 봤을 때 환수금액은 극히 미미한 수준으로 말 그대로 단순 착오 청구일뿐이라고 선을 그었다.보건복지부가 국회에 제출한 상복부 초음파 급여화에 따라 나간 재정을 보면 2018년 1149억원, 2019년 1927억원, 2020년 2004억원으로 점점 늘어 지난해는 2196억원이었다. 2020년 기준 상복부 초음파 중복청구 환수액은 434만원이라는 점을 보면 거의 0%에 수렴한다고 볼 수 있다.한 대학병원 소화기내과 교수는 "의도적으로 돈을 더 벌기 위해 중복청구를 하는 부도덕한 집단으로 바라보는 시각이 있는데 사실은 그렇지 않다"라며 "고의적 중복청구와 실수로 인한 착오청구는 엄연히 다르다"라고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 청구와 동시에 건강보험을 청구하는 중복청구 관리를 기존 분기에서 '월' 단위로 바꾸기로 했다.21일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 국회에 제출한 서면질의 답변서를 통해 이같은 계획을 밝혔다. 이는 국회 보건복지위원회 한정애 의원(더불어민주당)이 건강보험과 자동차보험의 중복청구 관리를 매월 해야 한다는 지적에 따른 답변이다.심평원은 자동차보험으로 지급이 끝난 건이 건강보험으로 중복해 청구되면 이를 정산하고 있다. 중복청구건은 자동차보험 청구건수의 0.1% 수준에 불과하다.2020년 기준 자동차보험 청구 건수는 1961만1345건으로 이 중 중복청구 건수는 1만8406건이다. 중복청구 금액은 2020년 기준 3억3914만원 수준.2016년부터 5년치 자동차보험 청구 건수는 8811만2576건으로 중복청구건수는 7만7799건이다. 금액은 13억7078만원이다. 자동차보험 청구 건수가 해마다 늘면서 중복청구건수도 늘었는데 2016년 1만4924건에서 2020년 1만8406건으로 3482건이 증가했다.심평원은 자동차보험 심사와 현지조사에 활용하기 위해 중복청구 건수와 금액 상위기관 리스트를 산출하고 있으며 부당청구감지시스템과 연계해 요양기관별 상시 모니터링으로 부당거짓청구 인지에 활용하고 있다.자동차보험 청구 건의 10~20%를 상습적으로 건강보험에 중복으로 청구하는 의료기관도 있었다. 한정애 의원실이 공개한 자료에 따르면 서울 A정형외과는 4638건의 자동차보험 급여를 청구하면서 12.4%인 574건을 중복청구했다. 전라북도 B신경외과는 1721건의 자동차보험 청구건 중 23.1%인 397건이 중복청구건이다.한 의원은 "중복청구금액 환수조치만 할뿐 반복해서 중복으로 청구하는 의료기관에 대해서는 안내, 교육, 모니터링 외에 별도의 제재를 하지 않는다"라며 "중복청구심사를 분기별로 진행하기 때문에 그 사이 의료기관이 폐업하면 환수가 불가능해질 수 있다"고 지적했다.이에 심평원은 "현재 중복청구 점검은 청구시점 차이를 고려해 자동차보험 기준 분기 단위로 건강보험과 비교해 확인하고 있다"라며 "중복청구 관리 강화를 위해 분기 단위 점검을 월 단위 점검으로 변경할 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자자동차보험 급여를 청구하고 건강보험을 중복해서 청구한 건수가 최근 5년새 급증하고 있는 것으로 나타났다.국회 보건복지위원회 한정애 의원(더불어민주당)은 13일 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사 자료를 통해 건보재정 누수 우려를 제기했다.한 의원이 제시한 자료에 따르면 2016년 중복청구 건수는 1만4천여건에 그쳤지만 2020년 기준 1만8천여건까지 늘었다. 중복청구 금액도 2016년 2억8천만원에서 2020년 3억3천만원으로 증가했다.자료: 한정애 의원실 특히 한 의원은 자동차보험 청구 건의 10~20%를 상습적으로 건강보험에 주복 청구하는 의료기관에 주목했다. 그는 중복청구 건수가 가장 많은 의료기관 상위 5개소를 분석했다.그에 따르면 A정형외과(서울시 중구)의 경우 자동차보험 청구건수가 4638건인데 중복 청구건수가 574건으로 가장 많았다. 다시말해 자동차청구 중 12.4%, 10번 중 1번 이상 중복청구했다는 얘기다.B정형외과(대구북구)의 경우에도 자동차보험 청구건수는 7073건인데 중복 청구건수가 569건에 달했다. E신경외과는 자동차보험 청구건수 1721건 중 397건을 중복청구한 것으로 확인됐다. E신경외과의 경우 10번 청구 중 2번 이상 중복청구를 한 셈이다.한 의원은 자동차보험과 건강보험을 중복청구했을 때 해당 금액에 대해서만 환수 조치를 할 뿐 별도의 제재조치가 없다는 점을 지적했다.그는 "중복청구심사를 분기별로 진행하기 때문에 의료기관이 폐업하면 환수가 불가능해진다"면서 "건보재정 누수를 차단하기 위한 대책이 필요하다"고 했다.그는 이어 심평원에 자동차보험 심사 주기를 분기가 아닌 월 단위로 줄여 더 꼼꼼히 감독하는 방안을 제안했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자한 달 간격으로 세 개의 항목이 잇따라 심사 사후관리 신규 항목으로 추가됐다. 건강보험심사평가원은 이 외에 8개의 항목에 대한 사후관리 추가 가능성을 검토하고 있는 것으로 확인됐다.어디까지나 검토 단계이기 때문에 8개 항목이 모두 사후관리 항목에 들어올지에 대해 확정된 바는 없다.24일 의료계에 따르면, 심평원은 올해 심사 사후관리 신규 항목에 급여 기준을 넘어선 '당화알부민 검사'를 추가한다고 안내했다. 지난 6월 비타민D 검사 산정 횟수 신규 항목 추가 안내에 이어 3개월째 사후관리 항목 추가가 이어지고 있다.심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다.사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다.사후관리 항목은 청구오류, 중복청구, 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야 21개 항목이다. 여기에 비타민D 산정횟수 점검, 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검, 당화알부민 검사 산정횟수 점검이 더해지면서 총 24개 항목이 됐다.당화알부민 검사는 당뇨병 환자에게 시행하는 검사다. 최근 급격한 혈당 변화가 있을 때, 단기간에 약물 반응 평가가 필요할 때, 식전/식후 혈당 변동이 크다고 판단될 때 등의 상황에서 실시한다.단, 횟수 제한이 있다. 헤모글로빈 A1c 검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려울 때 실시하고 1년에 2회 이내만 급여를 인정한다. 1년에 2회를 초과하면 본인부담률을 90%로 적용한다.이같은 기준이 있음에도 횟수를 착오 청구하는 사례가 등장하는 것. 일례로 A의원은 2번의 당화알부민 검사를 실시하고 같은 해 두달 뒤 같은 환자에게 당화알부민 검사를 또 했다. 사후 점검 결과 추가적으로 한 검사는 본인부담률 90%로 조정됐다.당화알부민 검사가 추가되면서 올해 새롭게 들어온 사후관리 항목은 총 3개가 됐다.이외 꾸준히 하고 있는 사후관리 항목은 ▲응급의료비 미수금 대지급 기각 건에 대한 응급의료관리료 점검 ▲의과 청구 착오 점검 ▲항목별 재점검(15항목) ▲동일 성분 의약품 중복처방 ▲의료급여 정신과 입원환자 중복청구 ▲입원진료비 중복청구 ▲자보와 건보 중복청구 ▲골밀도 검사 산정횟수 ▲베일리영아발달측정 검사횟수 ▲비자극검사 산정횟수 ▲임플란트 단계별 중복청구 점검 ▲헤모글로빈A1c 검사횟수 ▲복수면허인 진찰료 중복청구 ▲약국 본인부담률 차등적용 처방 및 조제 기관 점검 ▲원외처방 약제비 미연계건 사후연계와 추가연계 ▲위탁진료비 중복청구 ▲의과 한의과 협진 중복청구 ▲처방 조제 상이내역 ▲차상위 본인부담금 미경감자 사후관리 등 21개다.심평원 심사관리실 관계자는 "사후관리 신규항목은 수시로 발굴을 하다 보니 1년 로드맵으로 미리 공개할 수 없어 시간차가 발생하고 있다"라며 "사후관리 개념이 이미 나간 급여비를 다시 정산해 돌려 달라고 해야 하기 때문에 신중한 검토가 필요하다. 그렇다 보니 검토만 6개월에서 1년이 걸린다"라고 운을 뗐다.그러면서 "일단 항목의 급여기준이 명확해야 하고, 데이터 5년 치를 내려 받아 사후관리 항목에 추가했을 때 경제적 효과 등 다양한 부분을 검토한다"라며 "현재 신규 항목으로 8개를 검토하고 있는데 검토에 6개월에서 1년 걸리니 올해는 3개 항목 추가에서 마무리될 것 같다

메디칼타임즈=이창진 기자병원계가 자동차보험 진료비 사후 정산절차 법제화에 심평원의 권한 강화를 우려하며 반대 입장을 표명했다.김교흥 의원. 3일 대한병원협회(회장 윤동섭)에 따르면, 더불어민주당 김교흥 의원이 대표 발의한 자동차손해보상 보장법 일부개정안에 반대 입장을 최근 국회 국토교통위원회에 제출했다.앞서 김교흥 의원(인천 서구갑, 행안위)은 지난 4월 자동차 보험 진료수가를 의료기관에 지급된 이후 중복 청구 등 잘못 지급된 경우 진료비 정산 규정이 부재하다면서 전문심사기관인 심평원에서 진료비를 지급한 이후 조정, 정정할 수 있는 내용을 골자로 한 개정안을 대표 발의한 바 있다.그동안 국토교통위원회에 계류 중인 개정안은 8월 후반기 상임위 운영으로 법안 심의를 앞두고 있는 상황이다.병원협회는 개정안의 문제점을 조목조목 지적했다.협회는 "자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정(고시)에 이미 진료비 사후 조정 정산 규정이 존재한다"면서 "건강보험 영역도 요양급여비용 심사 지급 업무 처리 기준에 따라 자동차보험과 건강보험 중복청구 확인 조정 절차를 진행하고 있다"며 법률 개정의 실효성을 지적했다.또한 자동차보험심의위원회를 통해 이의제기 결과에 대해 진료비 분쟁조정 절차가 존재한다고 말하고 "1심 성격인 이의신청 단계에서 심평원을 통해 사후 정산 절차를 법제화하는 것으로 2심 기능인 자동차보험심의위원회 단계의 절차상 타당하지 못하며 공공기관인 심평원에 민간보험 심사 조정권을 과도하게 확대하는 것"이라고 주장했다.협회는 이어 "개정안 통과 시 재심사 기준과 보험급 지급이 누락된 경우 등 구체적인 기준이 없어 모두 하위법령으로 과도하게 위임하는 문제가 발생할 수 있다"며 "이의제기와 상호 정산 등 방법 및 절차의 구체적 내용의 방향성은 법률 개정과정에서 논의해야 한다"고 말했다.병원협회는 국회 국토교통위원회 소속 여야 의원을 방문해 개정안 문제점을 전달하고 심의 과정에서 법안을 저지한다는 입장이다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 올해 급여기준을 초과해 비타민D 검사를 한 의료기관에 대해서도 '심사 사후관리'를 실시한다.심평원은 올해 새롭게 심사 사후관리 항목으로 추가된 '비타민D 산정횟수 점검'을 포함해 총 22개 항목의 구체적인 기준을 17일 공유했다.자료사진. 심평원은 심사 사후관리 항목에 '비타민D 산정횟수 점검'을 포함시켰다.심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다.사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다.사후관리 항목은 청구오류, 중복청구, 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야 21개 항목이다. 여기에 비타민D 산정횟수 점검 항목이 새롭게 추가됐다.비타민D 급여 대상은 비타민D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장해 질환, 고지혈증약을 먹는 환자, 만성신장병, 골다공증 진단 후 등 총 11개가 있다.비타민D(D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정하고 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회만 급여를 인정한다. 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시에는 연 2회 인정한다.새롭게 추가된 항목 외에도 21개 항목은 지난해와 대동소이하다.구체적으로 ▲응급의료비 미수금 대지급 기각 건에 대한 응급의료관리료 점검 ▲의과 청구 착오 점검 ▲항목별 재점검(15항목) ▲동일 성분 의약품 중복처방 ▲의료급여 정신과 입원환자 중복청구 ▲입원진료비 중복청구 ▲자보와 건보 중복청구 ▲골밀도 검사 산정횟수 ▲베일리영아발달측정 검사횟수 ▲비자극검사 산정횟수 ▲임플란트 단계별 중복청구 점검 ▲헤모글로빈A1c 검사횟수 ▲복수면허인 진찰료 중복청구 ▲약국 본인부담률 차등적용 처방 및 조제 기관 점검 ▲원외처방 약제비 미연계건 사후연계와 추가연계 ▲위탁진료비 중복청구 ▲의과 한의과 협진 중복청구 ▲처방 조제 상이내역 ▲차상위 본인부담금 미경감자 사후관리 등이다.심평원 관계자는 "정확한 기준이 있는 부분에서 확실히 실수로 청구했다는 게 명백할 때 안내하고 있다"라며 "결과 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도할 수 있을 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 올해 처음으로 진행되는 '검사료 중복청구' 자율점검 도중 다른 유형이 발견돼 건강보험심사평가원이 추가 점검에 나섰다. 심평원은 최근 검사료 중복청구 관련 '2차' 자율점검을 운영한다고 안내했다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 자율점검제는 의료기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 그 내용을 의료기관에 사전 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정해 개선할 수 있도록 하는 제도다. 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해 부당이득금은 환수하되 현지조사, 행정처분은 면제한다. 올해 새롭게 추가된 검사료 중복청구는 지난 3월부터 자율점검을 진행 중이었다. 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 중복청구를 비롯해 요일반검사, 요침사검사 중복청구, 당화혈색소(HbA1c) 검사 중복청구 등 4개 검사료의 중복청구가 대상이다. 2018년 검체검사료 분류체계 개편 관련 검사료 청구코드 등이 바뀌면서 요양기관이 검사료 코드 적용 착오로 같은 건을 중복청구해 실제 실시 횟수보다 증량 청구하는 요양기관이 상당수 확인 됐다는 게 심평원의 입장이다. 일례로 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목이 1항목으로 수가가 바뀌면서 1회만 청구해야 하는데 2회 이상 청구한 사례가 확인됐다. 심평원은 4개 항목의 검사료 중복청구에 대한 자율점검을 진행하던 중 다른 유형의 중복청구를 발견했다. 비뇨생식기마이코플라즈마, 유레아플라즈마 자율점검 과정에서 '호흡기 마이코플라즈마'의 중복청구 경향을 발견한 것. 2018년 검체검사료 분류체계 개편 과정에서 '폐렴 마이코플라즈마'가 '호흡기 마이코플라즈마'로 이름이 바뀌었는데 수가 코드가 'D5821(08)'로 비뇨생식기 플라즈마'D5821(05)'와 비슷하다. 의료계는 해당 항목에 대해 부당청구라기보다는 착오청구에 가까운 항목으로 의료기관에 큰 타격은 없을 것이라고 예상하고 있다. 심평원 관계자는 "비뇨생식기 플라즈마검사 청구 내용에 다른 항목이 같이 들어오는 사례가 있어서 추가적으로 점검하고 있다"라며 "검사료 청구코드 변경 내용이 전산 프로그램에 탑재되는 과정에서 안정화가 안돼 2줄, 3줄의 중복청구가 이뤄진 것으로 보인다"라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 건강보험심사평가원이 올해 연고, 파스 등 외용제 처방 후 실수로 청구하는 요양기관에 대해서도 '심사 사후관리'에 들어간다. 심평원은 올해 새롭게 심사 사후관리 항목으로 추가된 '외용제 청구착오'를 포함해 22개 항목의 구체적인 기준 등을 7일 공유했다. 심평원 요양기관업무포털에서 심사 사후관리에 대한 구체적인 내용을 확인할 수 있다. 심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다. 사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다. 사후관리 항목은 크게 청구오류, 중복청구, 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야의 21개 항목이다. 여기에 올해 크림 등 외용제 청구착오 항목이 새롭게 추가됐다. 외용제는 바르거나 뿌리거나 흡입하는 약을 총칭한다. 일례로 한 팩이 60회분을 쓸 수 있도록 돼있는데, 60일을 처방한 후 약 한 팩의 비용을 청구하는 게 아니라 처방일수를 청구하는 식의 착오청구를 사후관리 항목으로 포함했다는 게 심평원의 설명이다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 구체적인 예를 들어보면 A의원 원장은 천식 흡입제 '후릭소타이드디스커스250μg(플루티카손프로피오네이트 미분화)'을 하루 2회, 총 31일 투여토록 처방을 했다. 후릭소타이드디스커스250μg은 한 팩이 60회분으로 이뤄져 있고, 약 2만2000원 상당이다. A의원 원장은 포장 단위의 약 값만 청구했어야 하는데, 하루 2회, 총 31일에 해당하는 처방량을 적용해 총 138만8924만원을 청구했다. 심평원은 사후 점검을 통해 약의 실사용량을 확인한 후 그 차액인 133만6522원 환수 결정을 내렸다. 새롭게 추가된 착오청구 항목 외에도 21개 항목은 구체적으로 ▲응급의료비 미수금 대지급 기각 건에 대한 응급의료관리료 점검 ▲의과 청구 착오 재점검 ▲항목별 재점검 ▲동일 성분 의약품 중복처방 ▲의료급여 정신과 입원환자 중복청구 ▲입원진료비 중복청구 ▲자보와 건보 중복청구 ▲골밀도 검사 산정횟수 ▲베일리영아발달측정 검사횟수 ▲비자극검사 산정횟수 ▲임플란트 단계별 중복청구 점검 ▲헤모글로빈A1c 검사횟수 ▲발사르탄 교환 관련 사후관리 ▲복수면허인 진료건 진찰료 중복청구 ▲약국 본인부담률 차등적용 ▲원외처방 약제비 미연계건 사후연계 추가연계 ▲위탁진료비 중복청구 ▲의과 한의과 협진 중복청구 ▲처방 조제 상이내역 등이다. 이 중 의료기관의 착오청구가 자주 발생하는 항목을 들여다봤다. 심평원이 들고 있는 사례를 보면 50% 포도당 주사액 100ml를 70ml만 사용 후 70개로 청구했을 때 실사용량을 확인 후 차액을 조정한다. 내시경검사비를 내시경을 이용한 수술을 했을 때 별도로 청구하면 내시경 검사비는 조정한다. 상세불명의 뇌전증 지속상태(G419)로 입원한 환자가 32일을 입원했는데 해당 환자의 입원비를 병원측이 실수로 2일을 먼저 청구해놓고 추후 32일치를 청구했다. 이렇게 되면 먼저 청구한 2일의 입원비가 조정된다. 심평원 관계자는 "정확한 기준이 있는 부분에서 확실히 실수로 청구했다는 게 명백할 때 안내하고 있다"라며 "결과 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도할 수 있을 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 올해 첫번째 자율점검 대상은 HbA1C(헤모글로빈) 검사 등 '검사료 중복청구'다. 하반기까지 총 8개 항목에 대해 자율점검이 이뤄질 예정이다. 보건복지부(장관 권덕철)는 이달부터 검사료 중복청구 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비 자율점검을 실시한다고 16일 밝혔다. 자율점검제는 의료기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 그 내용을 의료기관에 사전 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 차발적으로 시적해 개선할 수 있도록 하는 제도다. 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해 부당이득금은 환수하되 현지조사, 행정처분은 면제 한다. 자율점검 대상 항목은 의약계가 참여하는 자율점검운영협의체에서 선정한다. 2021년 자율점검 대상항목 및 시행 시기 올해 자율점검 대상 항목은 총 8개로 상반기에는 ▲틀니 진료단계별 중복청구 ▲한방 급여약제 구입 청구 불일치 ▲검사료 중복 청구(신규) ▲정맥내 일시 주사(신규) 등 4가지다. 하반기에는 ▲정맥 마취-부위(국소)마취 ▲의약분업 예외지역 약국 의약품 구입 청구 불일치 ▲트리암시놀론주(신규) ▲방사선 영상진단 판독료 등을 자율점검한다. 검사료 중복청구는 올해 새롭게 추가된 항목 중 하나. 2018년 검사료 수가개편으로 청구코드 등이 바뀌면서 요양기관이 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복청구해 실제 실시 횟수보다 증량 청구하는 요양기관이 상당수 확인됐다는 게 심평원의 설명이다. 구체적으로 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목이 1항목으로 수가가 바뀌면서 1회만 청구해야 하지만 2회 이상 청구한 사례가 확인됐다. 요 침사검사, 요 일반검사, 헤모글로빈A1C 검사도 각각 검사에서 중복청구하는 사례가 나왔다. 정맥내 일시 주사로 새로 추가된 자율점검 항목이다. 정맥에 직접 주사하는 경우 산정하는 것으로 확보된 주입로를 통한 약제 주입 시에는 ‘수액제 주입로는 통한 주사(KK054)’로 산정해야 한다. 심평원에 따르면 그동안 현지조사 결과 1330원인 '수액제 주입로는 통한 주사'를 실시하고 1960원의 '정맥내 일시 주사'로 착오 청구하는 등 주사료 산정 기준을 위반한 청구가 확인됐다. 하반기 자율점검 대상인 트리암시놀론주도 새롭게 추가된 항목이다. 식품의약품안전처 허가사항 및 복지부 고시에 따르면 트리암시놀론주는 관절강내·점액낭내·건초내·근육·피내 주사, 병변내 주입 및 추간관절 차단 등에 투여가 가능하다. 그럼에도 허가사항 및 고시 이외 상병에 청구하거나 실제 투여 용량보다 증량 청구하는 사례가 다수 확인됐다는 게 정부 설명이다. 복지부는 29일부터 검사료 중복청구 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다. 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사, 행정처분을 면제한다. 복지부 이상희 보험평가과장은 "그동안 자율점검 결과 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다"라며 "통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해달라"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 요양기관 현지조사 보완 성격으로 도입된 자율점검제. 건강보험심사평가원이 1년 치 점검 항목을 마련해 의료 단체에 공유한 것으로 확인됐다. 상반기에 진행될 자율점검 첫 타깃은 '검사료 중복청구'다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 4일 의료계에 따르면 최근 심평원은 의약단체에 '2021년도 자율점검 항목'을 안내하고 의견수렴 작업에 돌입했다. 자율점검제는 이미 지급받은 요양급여비 중 부당의 개연성이 있는 내역을 요양기관에 통보해 스스로 점검하고 확인된 사실을 제출토록 하는 제도다. 자율점검 결과를 성실히 신고한 요양기관은 현지조사 면제 및 행정처분 감면 적용을 받는다. 사실상 올바른 급여청구를 유도하기 위한 계도적 성격의 제도인 셈. 심평원은 올 한해 의과와 약국, 한방, 치과를 통틀어 총 8개 항목에 대해 자율점검을 실시한다는 계획이다. 병의원을 대상으로 하는 의과 점검 항목은 총 5개. 구체적으로 ▲검사료 중복청구 ▲정맥 내 일시 주사 ▲정맥마취-부위(국소) 마취 ▲트리암시놀론주 ▲방사선 영상진단 판독료 등이다. 이 중 검사료 중복청구 부분은 당장 3월부터 자율점검을 실시한다는 계획이다. 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 중복청구를 비롯해 요일반검사, 요침사검사 중복청구, 당화혈색소(HbA1c) 검사 중복청구 등이 대상이다. 자동적으로 나머지 4개 항목은 하반기에 자율점검이 이뤄질 예정이다. 물론 코로나19 확산 등 여건에 따라 일정은 바뀔 수 있다. 일선 의료기관은 특히 트리암시놀론주, 방사선 영상진단 판독료 자율점검을 예의주시하고 있다. 항염증 스테로이드 성분인 트리암시놀론주의 증량청구, 효능‧효과 및 용법‧용량 위반 청구 등을 들여다볼 예정이다. 방사선 영상진단 판독료는 판독 소견서를 작성하지 않고 판독료를 청구하는 경우 등이 해당한다. 한 의사단체 관계자는 "마이코플라즈마와 유레아플라즈마 중복 청구 문제는 2~3년 전 두 개의 코드가 하나로 합쳐졌는데 이를 아직도 따로 청구하는 의료기관이 있는 것으로 안다"라며 "부당청구라기보다는 착오청구에 가까운 항목으로 의료기관에 큰 타격은 없을 것"이라고 예측했다. 이어 "방사선 촬영을 하고도 판독 결과 크게 이상이 없으면 차트에 기입하지 않는 경우가 흔하기 때문에 자율점검 대상이 적지 않을 것"이라고 덧붙였다. 한편, 자율점검제 도입이 3년 차를 맞은 상황에서 의료단체는 또 하나의 '현지조사'라는 압박감이 여전하다는 입장을 보이고 있다. 또 다른 의사단체 임원은 "자율점검제 자체가 현지조사 전에 계도를 통해 착오청구를 바로잡을 수 있는 기회를 주기 위함인데 현지조사 대상 숫자는 여전히 그대로"라며 "이렇게 되면 자율점검은 또 다른 제제밖에 되지 않는다"라고 지적했다. 그러면서 "6개월치 자료를 점검해서 한두건 착오청구 건수를 적발하면 점검 대상이 3년 치로 늘어난다"라며 "잘못된 청구 건수가 모수 보다 극히 소수일 때는 융통성을 발휘할 필요가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 정부가 초음파 유도하의 진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술, 일명 맘모톰 수술이 제대로 이뤄지고 있는지 실태조사에 나선다. 신의료기술 평가를 통과하기 전 맘모톰으로 유방양성종양 절제술을 하고 검사비를 따로 급여 청구한 경우가 있는지를 알아보겠다는 것. 보건복지부는 29일 국회 보건복지위원회에 제출한 국정감사 서면답변을 통해 "맘모톰 시술의 요양급여비 부당청구에 대해 현지조사를 검토한다"고 밝혔다. 이는 자유한국당 김순례 의원의 질의에 대한 답변이다. 김 의원은 "신의료기술 평가를 거치지 않고 비급여로 청구하는 의료기관에 대해 현지조사, 실태조사를 실시할 계획이 있는지"에 대해 물었다. 복지부는 "급여기준을 위반하고 요양급여비를 부당하게 청구한 사항이면 현지조사를 검토할 것"이라며 "현지조사 결과 비급여 징수 후 요양급여비 중복청구 등 부당청구가 확인된 경우 부당금액 환수 등 조치할 것"이라고 밝혔다. 나아가 "현행 체계에서는 비급여 현황 파악이 어려워 체계적 관리를 위한 연구를 진행하고 있다"며 "연구 결과 등을 바탕으로 비급여 관리 강화 방안을 마련하고 사회적 논의를 진행할 예정"이라고 전했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 외과계 의원급 교육상담 시범사업이 사실상 전 외과 관련 진료과로 확대될 전망이다. 다음달 심층진찰 시범사업을 시작으로 참여 의원급 교육과정 후 교육상담 시범사업이 진행된다. 10일 보건복지부에 따르면, 지난 6일 마감된 '수술 전후 교육상담 시범사업' 모집에 비뇨의학과와 이비인후과, 산부인과 등 전국 의원급 1349곳이 신청한 것으로 확인됐다. 복지부가 당초 목표한 3000여곳에 절반도 못 미치는 수치다. 복지부는 추가 모집을 확정하고 외과계 진료과 확대를 검토 중이다. 현재 교육상담 대상 질환은 항문양성질환(외과), 요로결석증(비뇨의학과), 전립선비대증(비뇨의학과), 어깨회전근개파열(정형외과), 무릎인공관절(정형외과), 하지정맥류(외과, 흉부외과), 척추협착(신경외과), 자궁내막선증식증(산부인과), 자궁의 평활근종(산부인과) 등 6개 진료과 9개 질환이다. 복지부는 안과와 이비인후과, 성형외과(급여 시술), 마취통증의학과 등에 교육상담 질환을 요청한 상태다. 교육상담 시범사업의 경우, 진찰료와 별도의 초진 2만 4000원과 재진 1만 6000원 시범수가를 받는다. 외과계 모든 진료과를 대상으로 한 심층진료는 2만 4000원(1회 기준, 환자 본인부담 20%)의 시범수가를 적용한다. 심층진찰은 수술여부 및 치료방법 결정, 질병 경과 모니터링 및 관리방안 설명 등 전문적이고 종합적인 진료로 진찰료와 중복 청구가 불가하다. 복지부는 수술 전후 교육상담 시범사업 추가 모집을 확정하고 안과 등 타 외과계 진료과 참여를 검토 중이다. 복지부는 10월부터 심층진찰을 시작으로 외과계 시범사업을 실시한다는 방침이다. 의료보장관리과(과장 고형우) 관계자는 메디칼타임즈와 통화에서 "수술 전후 교육상담 시범사업 참여기관이 목표치와 큰 차이를 보여 추가 모집하기로 했다. 현 6개 진료과에서 다른 외과계 진료과로 확대하는 방안을 검토하고 있다"며 "신청 기관은 모두 시범사업에 참여시킬 예정"이라고 설명했다. 그는 이어 "심층진찰은 15분, 교육상담은 초진 20분과 재진 15분으로 구분했다. 심층진찰 시범수가는 진찰료와 중복청구가 안되나 교육상담 시범수가는 별도 청구가 가능하다"면서 "심층진찰은 10월 1일부터 바로 시행하고, 교육상담은 교육 프로토콜 등 해당 의사회 교육 일정에 따라 10월 중 시행 시기가 달라질 수 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 최근 5년간 건강검진기관 중 부당청구액이 300억원을 넘어선 것으로 나타났다. 자유한국당 김순례 의원(보건복지위)은 10일 "건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 최근 5년(2012년~2017년 8월) 건강검진기관 중 부당청구로 적발된 기관은 총 9018개소이며, 금액은 304억원에 달하는 것으로 분석됐다"고 밝혔다. 국가건강검진을 받은 사람은 2012년 1217만명에서 2016년 1455만명으로 16% 증가했다. 올해 8월말 현재 718만명이 국가건강검진을 받은 상태다. 부당청구 사유는 입력착오를 제외하면 영상 필수부위 미촬영이나 콜레스테롤 실측정 미실시 등 절차위반, 사무장병원, 인력기준 위반, 중복청구 순을 보였다. 부당청구액 환수율을 보면, 총 환수 결정액 304억 4091만원 중 51.8%인 157억 6677만원에 그쳤다. 건강보험공단 측은 환수율이 저조한 이유로 적발된 의료기관 중 사무장병원이 포함됐기 때문이라고 해명했다. 최근 5년간 연도별 건강검진기관 부당청구 적발 현황.(단위:개소, 건, 천원, %) 김순례 의원은 "현재 2년 한번 실시하는 건강검진기관 정기점검을 1년에 한번으로 확대하고, 인력이나 시설 변경 시 공단에 즉각 보고하도록 하고 미 이행 시 과태료를 부과하는 방안이 필요하다"면서 "공단의 4대 보험 납부자료를 활용해 인력기준 미흡한 기관은 즉각 검진업무를 중지하도록 해야 한다"고 주장했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 의원급 청구액 삭감 일순위가 착오청구 등에 따른 재진진찰료와 입원료인 것으로 확인돼 개원가에 비상이 걸렸다. 메디칼타임즈가 12일 입수한, 보건복지부와 심사평가원이 국회 보건복지위원회에 제출한 '의원급 진료내역별 조정현황'에 따르면, 2016년 6월말 현재, 삭감액은 재진진찰료 41억원, 입원료 33억원, 경피적전기신경자극치료(TENS) 27억원 순이었다. 세부적으로, 의원급 재진진찰료는 총 171억원 청구액 중 41억 2100만원이, 입원료는 94억원 1900만원 중 33억 8800만원이 삭감됐다. 피적전기신경자극치료는 73억 6800만원 중 27억 2600만원, 간섭파전류치료(ICT)는 53억 100만원 중 20억 6100만원이 각각 삭감됐다. 또한 의원급 일반식은 36억 7900만원 청구액 중 18억 3800만원 조정됐으며, 피하 또는 근육내 주사는 18억 2500만원 중 15억 6600만원, 척수신경종과 신경근 및 신경절차단술은 18억 5300만원 중 10억 2500만원 등으로 청구액의 절반 이상을 삭감됐다. 신경간 내 주사 6억 중 5억원, 관절강내주사 4억8800만원 중 4억 3800만원 '삭감' 이밖에 의원급에서 시행하는 신경간 내 주사는 6억 5200만원 청구액 중 5억 9800만원, 관절강내주사는 4억 8800만원 중 4억 3800만원, 헤모글로빈 A1C는 4억 4200만원 중 4억 1700만원, 하기도증기흡입치료는 4억 3800만원 중 3억 1200만원 등으로 사실상 전액 가까운 삭감 조치됐다. 2016년 6월말 현재 의원급 진료내역 조정현황 20위.(단위:백만원) 올해 조정현황 상위권에 새롭게 진입한 항목은 의원급 4인실 입원료로 18억 9200만원 청구액 중 5억 5000만원이, 초진 진찰료는 14억 7600만원 중 3억 7700만원이 각각 삭감됐다. 2015년의 경우, 재진진찰료와 입원료, 경피적전기신경자극치료, 간섭파전류치료, 피하 또는 근육내 주사, 일반식, 재활저출력레이저치료, 척수신경종과 신경근 및 신경절차단술, 신경간내주사 순으로 진료내역을 조정됐다. 그렇다면, 심사평가원의 의원급 삭감 사유는 무엇일까. 지난해 의원급 진료내역 조정현황 20위 항목.(단위:백만원) 매년 가장 많은 조정액을 기록한 재진진찰료를 살펴보면, 요양급여기준 범위초과 비용과 처방내역 미확인 조제, 금액 산정착오, 토요 진찰료 가산 기준 초과비용, EDI와 디스켓 청구 관련 2이상 줄번호 상호 연계조정, 중복청구 등이었다. 삭감 사유, 처방내역 미확인 조제와 EDI 청구 2이상 줄번호 연계조정 경피적전기신경자극치료의 경우, 기준 범위초과 비용과 착오 비용, 증빙자료상 확인되지 않은 요양급여비용, 계산 착오금액 등이며, 일반식은 식대비용 기준 범위초과, 본인부담액 적정징수, 차상위 2종 환자 범위초과비용 등이 삭감 이유였다. 심사평가원은 착오청구과 급여기준 초과 등으로 진료내역을 조정(삭감)했다고 설명했다. 사진은 심평원 내 요양기관 심사실 모습. 이중 올해 추가된 4인실 입원료는 증빙자료상 확인되지 않은 요양급여비용과 금액 산정착오, 비급여 또는 요양급여비용 100분의 100 본인부담항목 등으로 청구액이 조정됐다. 한편, 의사협회와 보건복지부는 최근 의원급 초재진료 산정기간 개선 방안을 의-정 협의체 안건으로 상정한 것으로 알려졌다.